Todavía la administración del riesgo de salud se encuentra en una fase intermedia; mucho más avanzada que la aplicada en el pasado por las Igualas Médicas y los Seguros de Salud; pero por debajo del nivel necesario para garantizar el acceso al cuidado de la salud como un derecho humano incondicional, con mayor cobertura y calidad, y sin copagos ilegales

Nuestra defensa de la administración del riesgo de salud se explica porque la misma es absolutamente necesaria para garantizar el equilibrio financiero y la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS), condición sine qua non para el acceso incondicional al cuidado de la salud de todos.

Es necesario evaluar las ARS, para fines correctivos y eliminar aquellas que no llenen su función. Mantenemos una actitud crítica, tal y como lo hacemos respecto a las PSS y a las AFP, siempre desde la perspectiva del derecho de los afiliados. La falta de información y orientación a los afiliados constituye la principal fuente de incertidumbre.

La SISALRIL ha realizado 173 auditorías sobre las ARS, de las cuales 114, el 65.9%, fueron a las ARS privadas. Aunque la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) recibió 51,411  quejas y reclamaciones al Seguro Familiar de Salud (SFS, tampoco figuran quejas y reclamaciones a las ARS, salvo irregularidades en los traspasos de afiliados.

Ante la falta de información oficial más específica, consultamos a más de 50 técnicos, incluyendo a médicos, aseguradores, ex funcionarios de SISALRIL y de las propias ARS, solicitándoles su opinión y el envío de las quejas y reclamaciones sobre el desempeño de las ARS, cuyos resultados resumimos:

• Defensa insuficiente de sus afiliados: son indiferentes ante el cobro unilateral y elevado de los médicos; y no defienden a los pacientes sobre las diferencias en exceso que las clínicas les cobran en internamiento.

• Retrasos en los pagos a las PSS: entre 35 y 45 días; y si la PSS no presenta los reclamos en una fecha, automáticamente le posponen el pago por 30 días más.

• Lentitud en las glosas y trámites: no tienen fecha para acudir y deciden cuantas cuentas auditar, y son lentos en las glosas, los trámites administrativos y las auditorías.

En ninguna de las respuestas recibidas se abogó por la eliminación de las ARS y sí por medidas correctivas para mejorar su relación y elevar su desempeño. Cabe señalar que muchas de estas críticas recaen sobre las ARS más pequeñas, con limitado personal técnico calificado.

Encuestas Gallup: Preferencias y satisfacción de los afiliados

De acuerdo a tres encuestas de Gallup Dominicana, un 90.7% de los encuestados favorecieron la gestión: muy satisfechos con su ARS (25.9%) y satisfechos (64.8%), y sólo el 6.2% estaba insatisfecho. El 88.1% afirmó positivamente que recomendaría su ARS, mientras el 11.0% se negó.

Resulta insuficiente el nivel de información y orientación de los pacientes sobre sus derechos y deberes. El 67.1% de los afiliados tiene información general sobre los Centros de Atención Primaria (CAP) y alrededor del 85.0% de éstos está en disposición de acudir a estos centros.

De las últimas encuestas se derivan cuatro conclusiones: 1) existe un alto nivel de satisfacción de los afiliados sobre las ARS privadas; 2) la mayoría estaría dispuesta a recomendarlas a sus familiares y amigos; 3) el nivel de información y orientación a los afiliados es insuficiente, discontinuo y confuso; y 4) el grado de aceptación de las ARS privadas muestra un descenso relativo en los últimos tres años.

De la evaluación realizada con las informaciones disponibles se desprende que todavía la administración del riesgo de salud se encuentra en una fase intermedia; mucho más avanzada que la aplicada en el pasado por las Igualas Médicas y los Seguros de Salud; pero por debajo del nivel necesario para garantizar el equilibrio financiero y el acceso al cuidado de la salud como un derecho humano incondicional, con mayor cobertura y calidad, y sin copagos ilegales. ADS/435/12/05/2022