*Se estima que durante el 2024 una minoría de médicos y centros de salud realizó fraudes equivalentes al 8% del gasto en salud, con un monto superior a los 6,250 millones de pesos*
Hay que reconocer la valentía y profesionalidad de *Alicia Ortega* al denunciar los *fraudes a los seguros médicos* que realiza una minoría de médicos y centros de salud privados. El Seguro Nacional de Salud (SENASA) entregó a la Procuraduría General de la República (PGR), una documentación con múltiples *facturas fraudulentas por más de 40 millones de pesos*.
*Estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica*, como lo han documentado *Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón*. Se estima que estos daños equivalen al 8% del gasto, con un monto cercano a los 6,250 millones durante el 2024. *Estos fraudes se han convertido en una epidemia mundial*.
Aunque la mayoría de los médicos y las clínicas operan de manera ética y cumplen con las normas, lamentablemente *un pequeño porcentaje de las PSS* está involucrado en actividades fraudulentas, generando *pérdidas millonarias para el sistema de salud de los Estados Unidos, de Europa y de nuestro país*.
El costo anual de los *fraudes médicos contra el Medicare y el Medicaid de USA* asciende a miles de millones de dólares, representando el mayor desafío para el sistema de salud. Según informes del *Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO)*:
- *Los fraudes anuales al Medicare superan los 60 mil millones de dólares* debido a facturación fraudulenta, a servicios no prestados o innecesarios y a cobros excesivos.
- *Los fraudes anuales al Medicaid se estiman en más de 33 mil millones*, encareciendo innecesariamente los servicios a las familias más pobres y vulnerables.
Los fraudes más comunes son: 1) facturación por servicios no prestados; 2) cobros por *servicios más costosos que los prestados*; 3) uso de información de pacientes sin su consentimiento para facturar servicios falsos; 4) *prescripción de las medicinas más costosas*; y 5) médicos que cobran por referir pacientes o por recetar tratamientos específicos.
*También miles de hospitales, clínicas y laboratorios realizan facturación duplicada*, servicios no prestados y colusión con proveedores para inflar costos. Diversos laboratorios han sido demandados por *facturar millones de dólares a Medicare y Medicaid por pruebas innecesarias o no solicitadas*.
*En el 2022 el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de $1,700 millones de dólares*
*En Europa el fraude y el abuso cuestan decenas de miles de millones de euros al año*. Muchos países han implementado leyes y regulaciones más estrictas. Por ejemplo, *una Dirección especializada de la Unión Europea (UE) lucha contra el fraude sanitario transfronterizo* detectando las infracciones mediante el uso de tecnologías avanzadas.
*El gobierno federal ha implementado medidas para administrar el riesgo y reducir los fraudes*, usando tecnologías digitales para detectar patrones sospechosos, con sanciones más severas. Existe la *Unidad de Investigación de Fraudes de Medicare (MFIU), un Equipo de Aplicación de la Ley contra el Fraude en la Atención Médica (HEAT)*, el Departamento de Justicia (DOJ) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS),
Según el Informe Anual del *Consejo Coordinador de Fraude en la Atención Médica (HCFAC)*, más del 80% de los casos de fraude involucran a médicos, hospitales y laboratorios. *Solo en el año fiscal 2022, el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de 1,700 millones de dólares*.
*La administración del riesgo constituye una función fundamental para prevenir, detectar y penalizar los fraudes contra el equilibrio y la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud (SFS). ¿Por cuánto tiempo hubiesen sobrevivido el Medicare y el Medicaid de Estados Unidos sin los controles, la vigilancia y la persecución del FBI contra los fraudes médicos?
A pesar de que esta función es esencial para garantizar el derecho universal a la salud (DUS), todavía las ARS no están cumpliendo a cabalidad con el rol que les asigna la Ley 87-01. Dos décadas después, no es perfecta, pero al menos han controlado parte de los excesos y abusos. Hace falta una evaluación objetiva tanto de su función como de su desempeño para introducir los correctivos de lugar. ADS/577/13/03/2025