La enfermedad no está en la sábana

La persistencia de elevados y escandalosos niveles de mortalidad materna e infantil, evidencia la superficialidad con que se abordan los grandes problemas sanitarios en nuestro país

Al reconocer la alta mortalidad, el Presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD) demandó del Gobierno “que este año la atención primaria y el primer nivel de atención sean asumidos como el eje central para modificar los altos indicadores de muerte que tiene la República Dominicana”. Muy bien.

Pero señaló, siempre existe un pero, que esa alta mortalidad se concentra en el Régimen Subsidiado. “Los pobres que están en el Régimen Subsidiado se enferman más y mueren más, y por eso es ahí donde debe ser aplicada la estrategia de atención primaria”. En otras ocasiones se ha dicho que esta estrategia permea todos los niveles de atención.

Este razonamiento establece una segmentación de la población para justificar la posición del CMD. Se asume que los afiliados al Régimen Contributivo no son pobres, olvidando que más del 75% percibe un ingreso promedio de alrededor de 15,000 pesitos, apenas el 50% del costo de la canasta familiar.

Dado que esa mortalidad se concentra en los hospitales públicos, el Dr. Wilson Roa le pide al gobierno “revisar la capacitación de los recursos humanos”. En eso coincidimos, ya que es inútil realizar inversiones millonarias en modernizar la infraestructura, sin hacer lo propio en el personal profesional, técnico y administrativo.

Para elevar la eficiencia y reducir la mortalidad se precisan cambios, al menos, en otros tres puntos vitales, que suelen “olvidarse” en todos los enfoques tradicionales por lo que, a pesar de las grandes inversiones en construcciones y equipamientos, siempre se termina haciendo más de lo mismo.

Tres factores íntimamente vinculados que generan un círculo vicioso

El primero es el modelo de contratación. En el sector público, los salarios no dependen ni de la productividad ni de la producción, lo que explica el ausentismo, la falta de dedicación y las interrupciones de los servicios. La ausencia de incentivos a la dedicación y a los resultados, impone el menor esfuerzo. ¿Por qué afanarnos si, de todas maneras, recibiremos lo mismo?

El segundo es el mantenimiento. La diferencia entre lo público y lo privado no reside en la infraestructura, ya que, de hecho, existen hospitales públicos mejor construidos y equipados. La real diferencia es el mantenimiento continuo que caracteriza a la mayoría de los centros privados, versus el descuido tradicional de los públicos. Igual ocurre con el tercer factor, que es el suministro insuficiente y discontinuo de insumos y medicamentos.

Habría que ser un ciego para no relacionar la mortalidad y las grandes deficiencias de salud a la insuficiencia presupuestaria recurrente, a pesar el crecimiento, que limita sensiblemente la calidad de la atención, deprime al personal de salud y acentúa el gasto de bolsillo de las familias más pobres y vulnerables.

El gran error de todas las administraciones gubernamentales, ha sido tratar a los hospitales como si fueran oficinas públicas. Gústenos o no, son empresas, y el hecho de que sean públicas, no le quitan su carácter de centros de producción, sujetos a leyes, normas, principios y estilos de gestión diferentes a un departamento público.

La separación del Ministerio y la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) es sólo un paso en la dirección correcta. El SNS tiene que recordar que la enfermedad no está en la sábana, duplicando los esfuerzos de cambio para establecer la diferencia, dejando atrás el modelo tradicional de oficina pública.

Una primera aproximación la constituyen varios hospitales autónomos que han logrado una mayor aceptación de las familias, incluso de ingresos medios. ADS/270/17/01/2019

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