El gasto en el primer nivel de atención constituye la cenicienta del Seguro Familiar de Salud (SFS), ya que apenas representa el 4.3% de los servicios brindados a los afiliados, un monto ridículo con relación al 30% que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Del total de los pagos realizados a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS), entre el 2015 y el 2019 *sólo el 4.3% corresponde al primer nivel de atención* (6,8778.0 millones de un total de 192,876.4 millones), a pesar de que el Art. 152 de la Ley 87-01, dice que este nivel es la puerta de entrada a la red nacional de salud.

Esta distorsión es mucho más crítica en el Régimen Contributivo que en el Subsidiado. En el primero, apenas representa el 3.6%, en tanto que en el segundo llega al 7.6%, registrando, en ambos regímenes, niveles ridículamente inferiores a los estándares internacionales, *a consecuencia del carácter puramente curativo de un modelo de atención con 60 años de vigencia y sin cambios estructurales*.

Entre 2015 y 2019 las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) les pagaron a las PSS *192,867,411,853* pesos por la prestación de *440,699,843* servicios al Régimen Contributivo, lo cual arroja un promedio general de *437.66* por servicio, de acuerdo al cuadro entregado por SISALRIL.

Pagos de las ARS a las PSS por niveles de atención, 2015-2019
Niveles de Atención	Pagos de las ARS	Servicios	Costo medio
Primer Nivel	6,877,960,482	57,299,868	120.03
Segundo Nivel	77,263,124,281	244,907,300	315.48
Tercer Nivel	108,735,327,090	138,492,675	785.13
Total	192,876,411,853	440,699,843	437.66
Fuente: SISALRIL, 2022

Durante ese período, las ARS pagaron 6,877,960,482 por 57,299,868 servicios del primer nivel de atención, con una media de *120.03 pesos*. Y además, pagaron 185,998,451,371 a las PSS por 383,399,975 atenciones en el 2do y 3er nivel, promediando unos *485.13 pesos*, para estos dos niveles.

Una atención primaria basada en una estrategia ganar-ganar

Asumiendo que el primer nivel de atención centrado en la atención primaria,  esté dotado de suficiente capacidad resolutiva y atienda sólo al 75% de la demanda total, es decir, unos 330,524,882 servicios primarios de menor complejidad, el costo durante el período rondaría los *39,674,385,959* pesos.

Y, si el restante 25%, poco más de 110,1744,961 servicios de mediana y alta complejidad se prestase en el 2do y 3er nivel de atención, los desembolsos por ese concepto ascenderían a *78,008,954,276* pesos, con las tarifas y honorarios vigentes.

Bajo esas premisas, y siempre de acuerdo al reporte de SISALRIL, por ambos conceptos se generaría un pago total de *117,683,340,235* (39,674,385,959 del primer nivel + 78,008,954,276 del 2do y 3er nivel), *arrojando una diferencia favorable de 75,193,071,618, equivalente al 38.99%*, en relación al pago total de 192,876,411,853, por los 440,699,843 servicios prestados.

Es importante destacar que cuando el nuevo modelo de atención alcance su madurez, los beneficios serán mayores, ya que la promoción y prevención detectarán a tiempo los riesgos de enfermar, *garantizando tratamientos tempranos y menos costosos a los millones de hipertensos, diabéticos y obesos que todavía no lo saben*. 

Esta importante diferencia favorable demuestra, sin lugar a dudas, *el potencial de la atención primaria del primer nivel de atención, para generar un saldo positivo*. Apoyada en estas evidencias, la Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) plantea 4 puntos para un acuerdo nacional para el inicio de la atención primaria:

1. Aumentar la cobertura de los medicamentos
2. Agregar los servicios que reclama la población
3. Elevar las tarifas y honorarios de los servicios especializados y
4. Reducir los copagos de manera gradual.

Además, de elevar la calidad de vida y los indicadores de salud de todos los dominicanos y las dominicanas, estos acuerdos se fundamentan en la *estrategia ganar-ganar*, para viabilizar *la mayor transformación sanitaria del país*, como lo establece la Ley 87-01 que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). ADS/456/29/09/2022