Administración del riesgo: garantía de derechos

El crecimiento de las igualas médicas (hoy ARS) fue una resultante de la incapacidad del IDSS para atender la demanda creciente de una mayor protección social. En 15 años las igualas duplicaron la cobertura acumulada por el IDSS durante tres décadas

De acuerdo a un estudio de Isidoro Santana del 1997, “entre las limitaciones legales que han impedido el avance hacia una mayor cobertura (del IDSS) se encuentran: a) la exclusión de la familia del afiliado; b) la exclusión del afiliado una vez que supera determinado nivel de salario, con pérdida incluso de los derechos adquiridos para fines previsionales; y c) la exclusión expresa del personal de la administración pública y de los trabajadores por cuenta propia”.

Como resultado de la politiquería, el IDSS llegó a tener 27.5 empleados por cada 1,000 afiliados, mientras el promedio de América Latina era de sólo 8.3. Su  productividad era de 1.1 consultas diarias por médico. “Mientras el IDSS ofrecía 837 consultas por 1,000 afiliados, las igualas médicas 2,248, una evidencia de que el sector privado era mucho más eficiente”.

“Normalmente, los trabajadores manifiestan su inconformidad con la calidad del IDSS, presionando en las negociaciones colectivas para que se les contrate un seguro de salud privado”, con un sobrecosto para las empresas, y para el exiguo presupuesto familiar de los propios trabajadores.

A partir de la muerte de Trujillo el país modernizó y diversificó su economía, se crearon nuevas instituciones públicas, bancos, universidades, ONGs, polos turísticos y varias zonas francas. A pesar del crecimiento de los trabajadores y de la clase media, el Seguro Social fue incapaz de responder a una demanda generalizada de protección social.

El Dr. Balaguer le sugirió a su médico Charles Dunlop, que la Clínica Gómez Patiño ofertara una iguala médica para los trabajadores y las familias excluidas del Seguro Social. Fue así como el Dr. Eduardo Roedán, junto a otros médicos militares de dicha clínica, creó el “Grupo Médico Asociado” el cual, con el auspicio de Balaguer, afilió a miles de  funcionarios y empleados de varias Secretarías de Estado.

En poco tiempo, nacieron unas 20 igualas médicas de diferentes modalidades, disputándose el favor de otras secretarías, empresas públicas e instituciones autónomas y descentralizadas: CORDE, CEA, CDE y UASD. Casi todas las igualas y seguros médicos fueron creados por médicos reconocidos.

En solo 15 años, los afiliados voluntarios a las iguales médicas duplicaron a los afiliados obligatorios del IDSS acumulados en tres décadas. Y todo eso, a pesar de una prima mensual fijada libremente por las igualas; de los límites y las exclusiones de servicios; y de operar sin ningún control oficial. La única ventaja que tuvo el IDSS fue en los tratamientos catastróficos excluidos por las igualas.

En un mundo mercantilizado, los riesgos de desequilibrios son cada vez mayores

Además de duplicar su presencia en la medicina pre-pagada, la influencia de las igualas y seguros médicos era mayor aun, porque a ellas estaban afiliados todos los altos funcionarios del Estado. Y además, porque en todas las encuestas de satisfacción salían ampliamente favorecidas por la población.

Este poder se opuso a cuatro intentos de reforma de la Ley 1896, porque obligaban a todos los afiliados a las igualas médicas a pasar a un IDSS politizado, ineficiente y burocratizado, proyectos que generaron la resistencia del sector privado y que tampoco encontraron  apoyo en la población.

Durante cuatro décadas las igualas y seguros nunca fueron cuestionadas aunque operaron sin control, aplicaron muchas exclusiones y establecieron libremente la prima a cobrar. Hoy se solicita su eliminación, a pesar de que la Ley 87-01 las reguló, les prohibió fijar la cápita, les estableció sanciones y creó a la SISALRIL para supervisarlas. 

¿Han desaparecido las condiciones objetivas que le dieron origen? ¿Cuál es la aceptación general de los servicios públicos? ¿Por qué desapareció el IDSS? ¿Están los afiliados dispuestos a depender de la eficiencia del sector público, sin ninguna opción? ¿Cómo funcionaría el SFS sin la administración del riesgo?

El acceso al cuidado de la salud como un derecho humano, seguro sí o sí, depende del equilibrio entre los servicios y el financiamiento. Pero en un mundo mercantilizado, los riesgos de desequilibrios son cada vez mayores, por lo que, para contrarrestarlos, es necesario contar con una eficiente administración del riesgo. ADS/403/16/09/2021    

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