La administración del riesgo de salud es al Seguro Familiar de Salud, lo que los partidos políticos son a la democracia: constituyen el contrapeso necesario ante el poder de las PSS, y equivalen a los abogados a los que, por ley, tienen derecho todos los acusados en los tribunales

Sin embargo, todavía la administración del riesgo de salud se encuentra en una fase intermedia; más avanzada que la aplicada por las antiguas igualas médicas privadas, pero por debajo del nivel necesario para garantizar el acceso al cuidado de la salud como un derecho humano incondicional, con mayor cobertura y calidad, y sin copagos ilegales

Nuevamente el Colegio Médico Dominicano (CMD), argumenta que las ARS son intermediarias, por lo que deben desaparecer. A pesar de estas críticas, las ARS no han edificado a la opinión pública sobre su rol, y tampoco han hecho lo suficiente por mejorar su desempeño ante las críticas de los afiliados.

Si las ARS deben desaparecer porque son intermediarias ¿por qué los médicos aceptan, con tanta complacencia, a los visitadores a médicos, intermediarios de los grandes laboratorios farmacéuticos? Porque reciben compensaciones y gratificaciones por prescribir los medicamentos más caros.

Las ARS se crearon para, en representación de millones de afiliados, contratar a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) por volumen, con tarifas más razonables y sostenibles que las que pagan los pacientes sin seguro. Es lo que permite a los tours operadores ofertar tarifas de grupos más atractivas que cuando lo compra un turista individual.

Las ARS no son simples intermediarias ya que, además de esta función negociadora: 1) deben organizar y articular a las PSS por niveles de atención para optimizar los servicios y recursos disponibles; 2) identificar y monitorear los factores de riesgos que afectan el costo, la calidad y oportunidad de la atención, y 3) detectar los excesos y fraudes de las PSS, para preservar la sostenibilidad financiera del Plan Básico de Salud (PBS).  Y eso es lo que más molesta, porque las PSS detestan cualquier control.

Pero, además, en términos prácticos, ¿quién negociaría con ellas las tarifas?¿Quién le pagaría a las PSS? ¿Quién detectaría y evitaría la sobre facturación, los abusos, excesos y fraudes? ¿Cuáles serían las oportunidades de un afiliado aislado, sin conocimiento médico, reclamando sus derechos a una PSS? La importancia de estas funciones resulta más que obvia y lo que tenemos es que demandar que se cumplan.

Hay que estar claro que estas funciones limitan la libertad de los médicos para prescribir, sin control ni protocolos, los servicios que él mismo vende y/o de los que recibe una compensación, tanto de los centros de diagnósticos, como de las grandes corporaciones farmacéuticas. Ese es el verdadero trasfondo del rechazo.    

Si las ARS desaparecieran, millones de afiliados dispersos, desinformados y desorientados, quedarían sin representación contractual, despejándole el camino a las PSS para cobrar tarifas más altas, sin entregar facturas, y sin pagar impuestos, por lo que el costo de los servicios crecería más rápidamente, sin que ello mejore la calidad de la atención, ni la salud de la gente.

Al aumentar el costo, el cuidado de la salud se tornaría más excluyente, estratificado y unilateral, alejando la posibilidad de alcanzar una seguridad social para todos. Así de simple. Dado que es imposible que el sistema funcione sin este contrapeso, volveríamos a otro IDSS politizado, todopoderoso, clientelista, burocrático e ineficiente, totalmente manipulable por los gremios profesionales.

Pero el lucro desmedido desnaturaliza la función de las ARS  

Claro que muchas ARS desnaturalizan su rol y utilizan su influencia con fines lucrativos, donde el afiliado es sólo un número. Llueven las denuncias y quejas de los afiliados sobre servicios denegados y mal trato. Muchos médicos aprovechan la falta de información de los afiliados para culpar de todo a la ARS, en muchos casos, con toda la razón. También existen ARS eficientes sin llegar a la santidad.

En un país con instituciones tan débiles, muchos representantes actúan en contra de sus representados, sin penalidad. Las ARS son al SFS lo que los partidos políticos a la democracia: a pesar de la insatisfacción general por su mal desempeño y falsedad, nadie plantea su desaparición, ya que las consecuencias serían peores.  

Las principales fallas de las ARS se concentran en tres malas prácticas: a) defensa insuficiente de sus afiliados ante el alza de los copagos; b) retrasos en los pagos a las PSS entre 35 y 45 días; y c) lentitud en las glosas y en los trámites administrativos y las auditorías.

Según las encuestas Gallup sobre las ARS privadas: 1) existe un alto nivel de satisfacción de los afiliados; 2) la mayoría estaría dispuesta a recomendarlas; 3) el nivel de información y orientación a los afiliados es insuficiente; y 4) su aceptación muestra un ligero descenso en los últimos tres años.

Nuestra defensa de la administración del riesgo de salud se explica porque la misma es absolutamente necesaria para garantizar el equilibrio financiero y la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS), condición sine qua non para el acceso incondicional al cuidado de la salud de todos y todas.

Es necesario evaluar las ARS para fines correctivos, eliminando a aquellas que no llenen su función. Mantenemos una actitud crítica, tal y como lo hacemos respecto a las PSS y a las AFP, siempre desde la perspectiva del derecho de los afiliados. La falta de información y orientación a los afiliados constituye la principal fuente de incertidumbre.

Cierto que el lucro desmedido desnaturaliza la función social que la Ley 87-01 le asigna a las ARS. Para evitar estos riesgos, excesos y distorsiones, la Ley creó al CNSS, a la SISALRIL y a la DIDA. La mayor responsabilidad de esas distorsiones recae en esas instituciones, que son las llamadas a regular, supervisar y sancionar a las ARS. Y también en nuestros representantes ante el CNSS. ADS/452/08/09/2022