Todavía la administración del riesgo de salud se encuentra en una fase intermedia; mucho más avanzada que la aplicada en el pasado por las Igualas Médicas y los Seguros de Salud; pero por debajo del nivel necesario para garantizar el acceso al cuidado de la salud como un derecho humano incondicional, con mayor cobertura y calidad, y sin copagos ilegales Nuestra defensa de la administración del riesgo de salud se explica porque la misma es absolutamente necesaria para garantizar el equilibrio financiero y la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS), condición sine qua non para el acceso incondicional al cuidado de la salud de todos. Es necesario evaluar las ARS, para fines correctivos y eliminar aquellas que no llenen su función. Mantenemos una actitud crítica, tal y como lo hacemos respecto a las PSS y a las AFP, siempre desde la perspectiva del derecho de los afiliados. La falta [Seguir Leyendo...]
Etiqueta: administración del riesgo de salud
EEUU: Fraudes millonarios de médicos dominicanos
Los fraudes millonarios al Medicare y Medicaid en los EEUU demuestran la necesidad de administrar el riesgo, mediante monitoreo y controles independientes, a fin de evitar pérdidas cuantiosas en contra de los afiliados La mayoría de los proveedores son profesionales honestos y cumplen estrictamente con la ley. No obstante, en EEUU una minoría incurre en fraudes con pérdidas entre un 3% y un 10% del gasto en salud. Cada año crece el riesgo de desequilibrios financieros a causa de fraudes de “un ejército de estafadores ansiosos por saquear el programa”. “El fraude a través de Medicare involucra a proveedores de servicios de salud, de equipos médicos y de medicamentos que no proporcionan, o que inflan su costo. Algunos falsifican el diagnóstico de los pacientes para justificar pruebas innecesarias, cirugías y otros procedimientos, o prescriben medicinas para pacientes a quienes nunca examinaron. Otros roban la identidad para crear reclamaciones falsas”. El fraude [Seguir Leyendo...]
Administración del riesgo: garantía de derechos
El crecimiento de las igualas médicas (hoy ARS) fue una resultante de la incapacidad del IDSS para atender la demanda creciente de una mayor protección social. En 15 años las igualas duplicaron la cobertura acumulada por el IDSS durante tres décadas De acuerdo a un estudio de Isidoro Santana del 1997, “entre las limitaciones legales que han impedido el avance hacia una mayor cobertura (del IDSS) se encuentran: a) la exclusión de la familia del afiliado; b) la exclusión del afiliado una vez que supera determinado nivel de salario, con pérdida incluso de los derechos adquiridos para fines previsionales; y c) la exclusión expresa del personal de la administración pública y de los trabajadores por cuenta propia”. Como resultado de la politiquería, el IDSS llegó a tener 27.5 empleados por cada 1,000 afiliados, mientras el promedio de América Latina era de sólo 8.3. Su productividad era de 1.1 consultas diarias [Seguir Leyendo...]
Reducir la cápita debido al coronavirus
Es necesario reducir la cápita mensual del PDSS pagada a las ARS, en proporción a la caída de la demanda de servicios médicos debido al Coronavirus y al Estado de Emergencia Nacional Resulta evidente que estamos frente a una drástica reducción de la demanda regular de los servicios de salud, a consecuencia del estado de excepción y de las medidas de emergencia establecidas por las autoridades nacionales para enfrentar la propagación del coronavirus. En este mes, la frecuencia de los afiliados a las clínicas, hospitales, laboratorios y demás centros de salud ha estado muy por debajo de lo normal. La caída a nivel nacional de la atención médica del Régimen Contributivo, obliga a una disminución proporcional de la cápita mensual al Plan de Servicios de Salud (PDSS) que se paga a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Si la demanda colectiva baja por razones de fuerza mayor, la cápita [Seguir Leyendo...]
La incoherencia de la cúpula sindical
Las propuestas de la cúpula sindical se apartan de los auténticos intereses de millones de trabajadores, porque anteponen los intereses grupales a las necesidades reales de las grandes mayorías Desde hace casi medio siglo la ausencia de sintonía entre la base y la cúpula explica el lamentable estancamiento del sindicalismo en nuestro país, debido a una falta de credibilidad y coherencia que genera serios cuestionamientos sobre los motivos subyacentes de sus principales decisiones. La propuesta sindical de eliminar a las ARS conduce a un nuevo monopolio estatal, equivalente a otorgar el premio mayor a los responsables de los servicios médicos deficientes y discontinuos, de la reducción del presupuesto para la salud, de la exclusión de los trabajadores independientes y de la creciente corrupción e impunidad. ¿Resulta coherente señalar que es perjudicial para los trabajadores que las ARS reciban 51,000 millones en 12 años, mientras se silencia el cobro ilegal y [Seguir Leyendo...]
Defender el financiamiento a la demanda
Jamás retroceder al financiamiento arbitrario a la oferta, privando a los afiliados del derecho a incentivar la eficiencia y la dedicación. Demandar la aplicación de las reformas y fortalecer la capacidad de los afiliados para asignar los recursos según su necesidad “Se demuestra cómo este régimen de financiamiento a la demanda, en lugar de la oferta de servicios de salud garantizados y universales, ha condicionado la distribución de los recursos que maneja entre los prestadores públicos y privados, beneficiando a éstos últimos, y ha convertido en fallida la promesa de un financiamiento suficiente a los centros públicos”. La forma de distribución de los recursos entre prestadores públicos y privados constituye un avance. De acuerdo a la Ley 87-01, ese es un derecho exclusivo de los afiliados y pacientes: 1) porque son quienes lo financian con su trabajo; y 2) porque, por primera vez, los convierte en protagonistas del proceso. Por [Seguir Leyendo...]
¿ARS versus PSS?
Se señala que las ARS privadas en 12 años obtuvieron 51,200.2 millones de pesos, por gastos operacionales y beneficios netos, pero se silencia que las PSS privadas cada año cobran una cantidad mayor por copagos ilegales Las administradoras de riesgos de salud (ARS) exhiben ganancias “exorbitantes e irritantes, llegando a niveles de obscenidad”, de acuerdo a la Fundación Juan Bosch, en su nuevo libro “Del negocio seguro a la Seguridad Social”. Obtuvieron 51,200.2 millones sin ser hospitales o prestadores de servicios de salud, sino fundamentalmente empresas intermediarias entre médicos y pacientes”. El informe califica a las ARS como “como mecanismos de expropiación, de parte de los ingresos de los trabajadores”. Si 51,200.2 millones constituyen una expropiación exorbitante, ¿cómo calificarían los 60,000 millones que cada año las PSS les quitan a los pacientes por copagos ilegales? Entonces, ¿cuál es el sector que más ha mercantilizado la medicina a costa de los [Seguir Leyendo...]